Undertegnede er klar over at det er mitt ansvar å innhente medisinske opplysninger som dokumenterer skaden/sykdommen, jf. FAL §§ 8-1 og 18-1. Dersom selskapet likevel ikke mottar tilstrekkelige opplysninger, gir undertegnede selskapet fullmakt til å innhente opplysninger fra politi og annen offentlig myndighet, samt opplysninger fra leger, psykologer, legevakt, sykehus m.m. som har behandlet/undersøkt meg i forbindelse med sykdommen/skaden/tapet jeg nå søker erstatning for. Hvis Gouda finner det nødvendig å innhente opplysninger utover dette, må selskapet innhente utvidet fullmakt. Jeg bekrefter med min underskrift at overstående opplysninger er korrekte og fullstendige. Jeg er klar over at det å gi uriktige opplysninger til selskapet (svik) kan medføre politianmeldelse og fratar meg retten til erstatning, helt eller delvis, og at Gouda da kan si opp alle forsikringsavtaler med meg, jfr. Forsikringsavtalelovens §§ 8-1 og 18-1. Meldte skadekrav registreres i Forsikringsselskapenes Sentrale Skaderegister (FOSS).

Jeg overdrar med dette mitt krav på refusjon fra HELFO til mitt forsikringsselskap vedr. dekning av utgifter til helsehjelp, mottatt i utlandet. Overdragelsen av kravet er begrenset til det beløp forsikringsselskapet utbetaler ved helsehjelp i utlandet. Jeg bekrefter herved å ha mottatt

behandling som beskrevet i dette skjema, samt at jeg ikke har benyttet det Europeiske Helsetrygdkort i forbindelse med behandlingen.